Evidencia neuropsicológica de la psicoterapia en personas con lesión cerebral adquirida

Para iniciar y que podamos contextualizar, entenderemos a las personas con LCA entendido como toda persona que se ve afectada su sistema nervioso central a causa de patologías como accidentes cerebro vasculares, traumatismo encéfalo craneanos, enfermedades inflamatorias, entre otras, teniendo una base neurobiológica (Aliaga & Salas. 2019).

Si viéramos el proceso que vive la persona con lesión cerebral, está es víctima de lo ocurrido lo que genera un antes y después, dejando en cuenta un daño en su sistema nervioso y aspecto neuronal, y por qué no en el plano afectivo y social evidentemente, donde a la persona se le acompaña como sobreviviente, ayudando a comprender la situación, tanto como la psicoeducación sobre la patología vivida al paciente y su familia, las implicancias de aquello y los desafíos que se vendrán en el proceso de RN, y es importante que en este acompañamiento, se apoyó terapéuticamente el hecho de vivir este duelo del antes y después de la persona, de la pérdida y transformación de su identidad (Garcia-Molina, Roig-Rovira, Enseñat-Cantallops & Sánchez-Carrion, 2014). Es importante en este proceso de acompañamiento encajar la nueva identidad y realidad de la persona, en función de las capacidades remanentes de la persona, debido qué como rehabilitadores y psicoterapeútas nos vemos frente al desafio de adaptar el proceso emocional a los déficits cognitivos, conductuales y emocionales que se ve enfrentada la persona. La persona enfrenta este dolor con menos recursos, y como refiere García-Molina et al (2014) proponen en estos casos la adaptación de la intervención como la neuropsicoterapia, entendido como la aplicación de la psicoterapia en personas con daño cerebral con el objetivo de reducir el daño psicológico/emocional, promover el compromiso y adherencia con la nuevas posibilidades de vida y restablecer un sentido de propósito a la vida. Kinney en García - Molina (2014) habla del proceso de la construcción del locus interno y redefinición del yo incorporando la nueva realidad del paciente, elaborar y procesar este evento para lograr llegar a una plenitud y coherencia de su propia vida. Tal proceso es llevado tanto por la RN per se, como lo que podemos aportar en una conversación terapéutica.

Haciendo un hincapié en esto de la conversación terapéutica (psicoterapia), detrás de este proceso qué podemos encontrar desde las neurociencias y evidencias a qué estas intervenciones producen cambios en el sistema nervioso. En Iragorri, Rosas, Hernández & Orozco-Cabal, (2009) postulan diversas teorías que nos ayudarán a evidenciar los efectos de la psicoterapia:

● La psicoterapia afecta las tasas metabólicas cerebrales. Investigaciones demuestran una disminución con la tasa metabólica del núcleo caudado izquierdo, tras la utilización de fluoxetina o psicoterapia en personas con trastornos ansiosos (Iragorri, Rosas, Hernández & Orozco-Cabal, 2009).

● La psicoterapia afecta al metabolismo de la serotonina. Viinamaki et al en Iragorri, Rosas, Hernández & Orozco-Cabal, (2009) usando estudios de imagen con a tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) en pacientes con trastornos del ánimo, realizando un antes y después de una persona que fue intervenida con psicoterapia y sus controles, versus otra persona que sólo recibió sus controles de salud mental. En un principio, ambos pacientes tenían disminución de la captación de serotonina en la corteza prefrontal y el

tálamo , siendo que después la persona que recibió psicoterapia evidenció una captación normal de serotonina versus la 2da persona que no presentó cambios significativos.

● La psicoterapia estimula procesos relacionados con la plasticidad neuronal. Desde esta perspectivas, podríamos señalar la psicoterapia como un factor protector en caso de enfrentarnos a alguna LCA, debido a la estimulación neuronal y la reserva cognitiva. Durante la psicoterapia el aprendizaje en el proceso de exploración eleva los potenciales en las sinapsis de la vía perforante., aumentando también la densidad de espinas dendríticas. (Iragorri, Rosas, Hernández & Orozco-Cabal, 2009). Sumando a esta premisa, Cozolino, 2016; Grawe, 2007 en Fernández - Puig, Farriols & Segura (2017) refieren que las respuestas en una fase de alarma, como en una conversación terapéutica, favorecen el escenario óptimo para el aprendizaje, en donde la noradrenalina y la adrenalina mejoran la neuroplasticidad y ayudan en lo que involucra la retención en procesos de memoria. Las conexiones neuronales expuestas frente a un contexto de demanda quedan establecidas en el circuito neuronal, constituyendo un correlato de apoyo al aprendizaje, finalmente este contexto neuroquímico es favorable para la plasticidad e integración neuronal.

Existen otras evidencias sobre los efectos neurobiológicos y neuropsicológicos en la psicoterapia qué es importante considerar a la hora de intervenir con pacientes con LCA, Cozolino, 2010 en Fernández - Puig, Farriols & Segura (2017) concluyeron que la psicoterapia es una remodelación del cerebro, donde existen los objetivos de:

● Potenciar la conciencia vivida del paciente sobre el sí mismo y su experiencia. ● Aumentar las interconexiones neuronales e integrar las redes neuronales aisladas, no adaptativas y/p rígidamente adaptativas.

● Integrar señales corporales y emocionales junto a las cognitivas y poder integrarlas en sistemas neuronales recurrentes.

● Favorece la autorregulación de procesos internos a través de su comprensión

● Mejora la empatía y autoaceptación, disminuyendo el juicio a través de la comprensión de los propios procesos.

Este último punto desde un enfoque de terapia centrado en la persona , enfatizando el beneficio del vínculo terapéutico entre paciente - terapeúta/rehabilitador, dado qué se crea un espacio de confianza, calidez, aceptación incondicional, maximizando las oportunidades el proceso de autodescubrimiento, aprovechando de mejor manera el espacio para la exploración, resolución y expresión de la vivencia íntima (Rogers, 1951/1981; 1961/2000 en Fernández - Puig, Farriols & Segura, 2017).

Ahora si bien, la evidencia planteada de forma transversal evidencia un cambio experiencial y podríamos referir qué neuropsicológico de los síntomas conductuales y psicológicos en las personas, ¿qué ocurre con la población de las personas con LCA?. Como nombramos en un inicio, las personas con LCA van a enfrentar una nueva realidad, vivir un duelo y orgánicamente existirán alteraciones en sus habilidades y funciones cognitivas, que son a causa del evento de la LCA, por tanto debemos evaluar y adaptar las intervenciones de la psicoterapia y centrarnos en el escenario único qué significa cada persona qué vamos a intervenir en el proceso de rehabilitación neuropsicológica. Las tasas de ansiedad y de depresión en personas con lesión cerebral es sustancialmente más alta que en el general población (Hiott y Labbate 2002; Osborn, Mathias y Fairweather-Schmidt, 2014; 2015; Scholten et al., 2016 en Gallagher, McLeod & McMillan, 2016) por tanto tenemos que hacernos cargo como rehabilitadores tanto de la intervención neuropsicológica como de la salud mental de nuestro/As usuarios/as en pro de mejorar el proceso de rehabilitación y calidad de vida de las personas.

Cómo se nombró recientemente, al tratar la ansiedad y depresión después de una lesión cerebral, se espera que las terapias psicológicas existentes requieran adaptación para responder con sensibilidad a los cambios orgánicos y maximizar las posibilidades de éxito (Gould, Ponsford, Johnston y Schönberger, 2011 en Gallagher, McLeod & McMillan, 2016) Para

nombrar sobre las consideraciones que se han visto efectivas y más utilizadas para el trabajo en personas con LCA, Gallagher, McLeod & McMillan, (2016) realizan un a sistematización explicando y analizando las recomendaciones actuales para las adaptaciones a la terapia que en este caso se enfocaron en el modelo cognitivo-conductual (TCC) para la adaptación emocional en el contexto LCA. Entre las recomendaciones que podemos rescatar y esquematizar para el uso de la psicoterapia, refieren:

● En términos de cambios cognitivos, los síntomas y alteraciones dependen de la ubicación y el tipo de lesión cerebral, pero generalmente se ve afectado aspectos de la memoria, atención, velocidad de procesamiento, función ejecutiva y posiblemente también en conciencia de enfermedad. Es por esto que los procesos terapéuticos se deben ver impartidos por profesionales psicólogos capacitados en fenómenos neuropsicológicos para hacer las apreciaciones y énfasis requeridos en el proceso

● De la mano de lo anterior, se enfatiza el proceso de psicoterapia dentro de un enfoque de rehabilitación holístico multidisciplinario para enfocarnos en las capacidades y afecciones desde lo cognitivo, emocional y comportamiento mejorando y maximizando la funcionalidad en la vida diaria de los/as sobrevivientes.

● Dentro del proceso de psicoterapia, dar un espacio de psico-educación a la persona, educar sobre el proceso de terapia, la modalidad de atención y explicar los cambios neuropsicológicos con el énfasis de que esta adaptación es con motivo de aprovechar al máximo el proceso y que sus cambios específicos en la cognición, y que afectan el comportamiento se produce como resultado de una lesión cerebral.

● La utilización de ayuda memorias (notas escritas, audios, recordatorios de tareas para el hogar) a fin de auxiliar y compensar dificultades que puedan ser del ámbito de la memoria y atención del usuario para auxiliar y maximizar la práctica de la terapia, además el ir registrando pensamientos de afrontamiento que vayan siendo vistos en el proceso de terapia.

● El uso de rol playing con el fin de ensayar los comportamientos objetivo de trabajo y generar aproximaciones que nos aporten a manejar las emociones y revisar comportamientos displacenteros y/o complejos.

● Poder reforzar y elaborar una formulación de las fortalezas de los participantes y las debilidades que se pudieron evidenciar en las evaluación neuropsicológica a fin de con bases objetivas ir dando soportes, avances y refuerzos de los procesos neurocognitivos y emocionales. (en caso de ser pertinente y necesario para visualizar esto con el pacientes).

● Usar ejemplos concretos y ayudar en la búsqueda de soluciones alternativas reconociendo a priori efectos de una rigidez cognitiva, y un estilo concreto de pensamiento 'blanco y negro' qué puede afectar el funcionamiento y apoyarte de la ilustración de conceptos clave mediante ejemplos y dibujos concretos.

● Recordatorios de tareas y citas a través de llamadas telefónicas.

● El uso de metáforas personalizadas y roles y lenguaje personal de los pacientes a fin de reducir la carga emocional en personas con dificultades para adquirir nuevas palabras.

● Por último, enmarcarse en un modelo biopsicosocial sería apropiado para la formulación de los conflictos y procesos, debido a la superposición entre los factores de mantenimiento psicológico y la lesión cerebral física relacionada factores de mantenimiento que surgirían en el proceso.

La evidencia nos señala nociones de cómo trabajar en una neuropsicoterapia para personas con LCA (Garcia-Molina, Roig-Rovira, Enseñat-Cantallops & Sánchez-Carrión, 2014) que si bien estas recomendaciones son enmarcadas desde un modelo específico, el fín de apoyar la calidad de vida de las personas, pero sí quedando al debe un empirismo en cuanto a investigaciones de esta temática en específica.

Si bien la evidencia a sido cuestionada, según Prigatano (1981) en Salas & Prigatano (2018) han existidos avances en las evidencias desde diferentes enfoques terapeúticos sobre la efectividad de la psicoterapia, pero al llevarla al plano de las neurociencias y neuropsicología, creo que aún existe mucho por lo que avanzar y aportar. Hoy en día la psicoterapia es una práctica clínica importante para el tratamiento de los problemas de la salud mental y emocional aplicada a distintos ámbitos de la salud y otros espacios laborales, es parte de los planes de intervención neuropsicológica, pero en la salud pública, como se refiere también en guías clínicas donde señalan una rehabilitación neuropsicológica qué no es contemplada a veces es espacios de salud, la psicoterapia también se le resta valor en este aspecto. A veces no en todos los casos son aplicables los procesos de psicoterapia, a veces por contextos logísticos o características del paciente, pero sí podemos tener en casos de pacientes con LCA una mirada neuropsicológica evidentemente pero también desde (y por qué no también aportar) la psicología de la rehabilitación, entendida según Ruano & González en Bruna, Roig, Puyuelo Junqué & Ruano (2011) cómo la disciplina de estudio y aplicación de los principios psicosociales al comportamiento de las personas que sufren alguna limitación o capacidad diferentes desde lo físico, cognitiva, del desarrollo o emocional; haciéndose cargo de procesos relevantes de la persona, su familia y salud mental y aspecto psicosocial. Se centra este enfoque en el crecimiento personal y social de estas personas, promoviendo y maximizando las capacidades de las personas en la condición en que se encuentran, focalizándose como metas y objetivos la mejora de la práctica de la rehabilitación y la promoción de cambios en el entorno para hacer así más accesibles las oportunidades en las relaciones sociales, en el empleo, en la educación, en la comunidad y en las actividades de ocio a las personas que sufren deficiencias y discapacidades. Los psicólogos rehabilitadores prestan servicios desde la psicoeducación, la psicoterapia, la gestión, promoción y prevención.

Este enfoque tiene poco más de 60 años, fundada en 1956 (APA, 1994) por la división 22 de dicha organización, y como vimos en la gama de acciones que realiza, tiene íntima relación con la labor del neuropsicólogo clínico. Es importante hacer relevante los avances que desde esta perspectiva, quiero poner en la palestra, el poder avanzar desde la neuropsicología clínica en conjunto con la psicología de la rehabilitación, tanto en evidencia clínica como neurocientista, dando un mayor peso y abarcar la relevancia que se han visto los últimos años

en manifestaciones sociales, como lo importante qué es la promoción y cuidado de la salud mental, y más cuando lo incluimos en la labor neuropsicológica, en donde como profesionales de la rehabilitación es importante ir a la vanguardia para potenciar esta disciplina que en nuestra realidad chilena está aún en un desarrollo, que debemos potenciar a pasos más acelerados.

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